Особенности обсессивного невроза уже обсуждались в Главе 3, где описано, как интернализация жестких авторитарных родительских образов приводит к конфликту между Суперэго и другими частями личности, и как на основе этого конфликта развивается невротическая вина, возникают обсессивные мысли и ритуалы. Я также рассказывал в Главе 5 о типе личности, который формируется у людей, привычно использующих обсессивную защиту. Обсессивный невроз наблюдается, как правило, на фоне обсессивных черт личности, хотя корреляция не абсолютна. Согласно Поллитту (1960), в 34 % из 115 случаев обсессивного невроза до расстройства характерных обсессивных черт не наблюдалось, при этом обсессивные личности склонны также к депрессии, которую, таким образом, можно рассматривать как интенсивную форму обсессивного чувства вины.
Симптомы обсессивного невроза могут быть двух видов: компульсивные, или навязчивые мысли и образы, и компульсивные действия или ритуалы. Компульсивные мысли отличаются от нормального мышления своей чуждостью системе осознаваемых отношений и ценностей пациента, они переживаются как насильственно вторгающиеся в естественное течение его мыслей и чувств. Фрейд в своей работе «Об одном случае обсессивного невроза» (Notes upon a case of Obsessional Neurosis) описывает молодого человека, мучимого навязчивым образом, – крысы, вгрызающейся в анусы его невесты и отца, – при том, что к невесте он относился с величайшим уважением, а его почтенный отец несколько лет как скончался. Этот пример ярко демонстрирует наиболее характерные особенности обсессивных мыслей: они эксцентичны, абсурдны, тягостны и грубы, поразительно контрастны по отношению к чистому, упорядоченному, логическому и возвышенному сознанию человека. Некоторые пациенты одержимы мыслями о том, что они могут внезапно, помимо желания, сделать что-либо возмутительное или отвратительное. Я уже упоминал о страхе разразиться богохульствами в церкви. Еще одним примером может служить случай молодой женщины, которая не могла есть за одним столом со своим мужем – ее мучало предчувствие того, что однажды она вонзит свою вилку ему в руку. Эта мысль не была выражением враждебности по отношению к мужу, которого она нежно любила.
Некоторые обсессивные больные, сделав что-то, сомневаются в том, сделали ли они это. Такие пациенты, например, проверяют и перепроверяют, выключили ли они газ, заперли ли дверь, оплатили ли счета, хотя легко могут восстановить в памяти соответствующие действия. Такие навязчивые сомнения иногда могут становиться настолько сильными и разрушительными, что буквально парализуют жизнь больного. Для обсессивных мыслей и сомнений характерно, что их довольно просто интерпретировать как доказательство гораздо большей амбивалентности, чем может позволить себе думать сам пациент. Навязчивая идея является выражением некоторого вытесненного импульса в замаскированной форме или представляет попытку защититься от разрушительного воздействия такого импульса. Однако, было бы ошибкой полагать, что амбивалентность всегда направлена непосредственно на объект обсессивной идеи. Женщина, представляющая себя вонзающей вилку в руку мужа, относится амбивалентно не к мужу как таковому, а к представителю целой категории мужчин, которые и вызывают у нее амбивалентные чувства.
Компульсивные действия обычно сами по себе являются тривиальными, а их болезненность определяется тем, что пациент чувствует необходимость повторять их, переживая в случае невозможности повторения тревогу. Они похожи на личные суеверия. Одежда, предметы на столе или доске должны находиться в особом, обычно симметричном порядке. Мыться надо в соответствии с особым алгоритмом, а когда уходишь из дома, к каким-то предметам надо прикоснуться, а каких-то избегать. Распространенная у детей привычка не наступать на трещины в мостовой часто указывается в качестве типичного навязчивого действия, хотя большинство детей, делавших это, повзрослев, не заболевают обсессивным неврозом. Еще одним вариантом проявления компульсивности может быть навязчивый счет. Таким людям, прежде чем принять решение, нужно сколько-то раз пересчитать, им нужно считать ступени на каждой лестнице, по которой они поднимаются, или им нужно избегать определенных чисел и поэтому прибегать к иносказаниям, называя результаты каких-то вычислений, где эти числа (не обязательно тринадцать) присутствуют. Такие действия бессмысленны, и пациенты понимают их бессмысленность, но, тем не менее, чувствуют, что только таким образом можно предотвратить некое зло, и если они этого не сделают, то с ними, их родителями, супругами или детьми может произойти нечто ужасное – что именно, обычно не формулируется. Совершая такие действия, напоминающие действия, продиктованные суеверием, больные пытаются защититься от иррациональных страхов с помощью настолько же иррациональных поступков, и логика здесь магическая, а не научная или обыденная. Такие действия следует рассматривать как перверзии защитных техник управления, описанных в Главе 5; чувствуя себя подверженными нападению со стороны непонятных и необъяснимых с точки зрения законов разума сил, обсессивные личности отвечают на такую угрозу, формируя аналогичный магический, или «контр-магический», стиль реагирования.
Фобии
Фобии обсуждались в Главе 1, где я ссылался на них как на очевидный пример невроза тревоги и указал объекты и ситуации, которые чаще всего провоцируют фобическую тревогу, а в Главе 5 я представил описание фобической защиты. Также мы говорили уже в этой главе о том, что одни психиатры рассматривают фобические симптомы как проявление тревожного, а другие – обсессивного невроза. Однако, фобия отличается от невроза тревоги тем, что фобическая тревога вызывается определенными объектами или ситуациями, в то время как во втором случае тревога генерализована и свободна. Отличие же от обсессивного невроза заключается в том, что при последнем акцентируются особые повторяющиеся действия, совершение которых должно предотвратить некие неопределенные, но страшные угрозы. Хотя ни фобические, ни обсессивные личности на самом деле не знают, что вызывает их тревогу, первые считают, что им это известно, но чувствуют себя неспособными противодействовать, а вторые считают, что им известно, как им справляться, но не знают, с чем. Другими словами, хотя фобия и обсессивный невроз похожи тем, что их симптомами являются защиты против тревоги, проявляющейся как невротическая тревога, они различаются тем, что в одном случае защита используется для избегания, а в другом – для контроля.
Истерия
Невроз тревоги, обсессивный невроз и фобия – термины с ясным происхождением (первые два понятия предложены Фрейдом), попросту фиксирующие основной симптом того состояния, которое эти слова обозначают. Они всего лишь удобные описательные маркеры, и ничего большего за ними не стоит. С истерией, однако, все по-другому. Со времен античной Греции это слово вмещает в себя некую научную концепцию, до сих пор еще не полностью изжитую, о том, что это специфическое заболевание, подобное тифозной лихорадке или рассеянному склерозу. Другим отличием от прочих психиатрических терминов является наличие уничижительного оттенка: назвать кого-то истериком – практически сказать, что тот способен на кривляние, симуляцию и притворство. Эти две причины сделали термин «истерия» крайне неудобным, и в 1952 г. Американская психиатрическая ассоциация исключила его из своей «Стандартной номенклатуры болезней» (Standard Nomenclature of Diseases), поместив вместо него термин «конверсиональный симптом». Однако в 1955 г. он оказался в «Международной классификации болезней» (International Classifcation of Diseases) (хотя и в развернутой форме: «истерическая реакция без признаков реактивной тревоги»), которую использует «Национальная служба здоровья» (National Health Service).
Так или иначе, идея истерии живуча, и этот диагноз частенько появляется в историях болезни. Наиболее близким к точному определению истерии будет такое, при котором требуется соблюдение условий: а) пациент жалуется на физические симптомы, которые не проявляются в каких-либо объективных признаках; б) симптомы соответствуют представлениям пациента о работе тела, а не реальным данным анатомии и физиологии; в) пациент не тревожен, сопротивляется идее о психогенном происхождении симптомов и избегает любой возможности выявить наличие у него психологических и личностных проблем.
Истерические проявления, такие как паралич рук или ног, потеря зрения или речи, судорожные припадки или обмороки со времен Фрейда описываются как конверсионные симптомы на том основании, что они возникают вследствие превращения (конверсии) идеи в физический симптом, в результате чего пациент (а чаще пациентка) отвлекается от болезненной идеи, воспоминания, эмоции или конфликта, вместо которых формируется физическое нарушение, оправдывающее поиск медицинской помощи. В предыдущей главе я предположил, что этот процесс конверсии является средством, с помощью которого пациент, чувствующий беспомощность в прямом отстаивании своих интересов, может занять подчиненную позицию и, таким образом, разоружить окружающих, привлечь внимание, на которое, по своему глубокому убеждению, он не имеет права. Интересно, что, хотя психоанализ и психопатология начинались с исследований именно истерии, механизм действия истерической конверсии остается полной загадкой, как и то, почему некоторые люди могут им пользоваться, а другие – нет. Однако отнесение истерии к психологическим расстройствам является признанным фактом.
