Соответственно, в центре внимания врачей находился не источник симптомов, а организм в целом, и лечение было нацелено на восстановление баланса четырех “соков”, в частности путем кровопусканий или очищения кишечника с помощью слабительного[7]. Поводы усомниться в этих воззрениях возникали неоднократно, например после анатомических исследований Андреаса Везалия в 40‑х годах XVI века, или открытия в 1616 году кровообращения Уильямом Гарвеем, или работ Джованни Баттистой Морганьи, заложившего в XVIII веке основы патологической анатомии. Тем не менее вплоть до начала XIX века некоторые идеи Галена продолжали влиять как на обучение медицине, так и на клиническую практику.
Существенный шаг в сторону научно обоснованной медицины был сделан во Франции после революции, когда исчезли ограничения на деятельность врачей, в частности на проведение вскрытий. Отмена этих ограничений позволила французским терапевтам, хирургам и биологам перестроить систему подготовки врачей и реформировать методы медицины, сделав прохождение практики в больнице или клинике обязательной составляющей медицинского образования.
Парижскую школу медицины в то время возглавлял Жан-Николя Корвизар де Маре, личный врач Наполеона. Он одним из первых медиков стал практиковать перкуссию (выстукивание груди) как диагностический прием для отличения пневмонии от сердечной недостаточности, также способной вызывать отек легких. Огромный вклад в развитие французской медицины внесли еще трое врачей: Мари Франсуа Ксавье Биша, Рене Лаэннек и Филипп Пинель. Биша стал одним из первых европейских патологов, кто подчеркивал значение представлений о человеческой анатомии для практической медицины. Он открыл, что каждый орган состоит из нескольких типов тканей, то есть совокупностей клеток, выполняющих общие функции. Биша доказывал, что болезни поражают определенные ткани определенных органов. Лаэннек изобрел стетоскоп и с его помощью описал нарушения сердцебиения, связывая их с анатомическими особенностями, обнаруженными при вскрытии. Пинель стал основателем психиатрии как медицинской дисциплины. Он внедрил гуманные, психологически обоснованные принципы заботы о душевнобольных и стремился в психотерапевтических целях налаживать с ними личные отношения. Пинель доказывал медицинскую природу душевных болезней и утверждал, что они развиваются у людей, наследственно предрасположенных к таким заболеваниям, в условиях чрезмерного социального или психологического стресса. Эти взгляды близки к современным представлениям об этиологии большинства психических расстройств.
Становлению новой науки во Франции способствовали централизованная система образования с высокими требованиями к обучающимся и выдающиеся достижения французских биологов и медиков. Именно парижская школа установила основные принципы медицинской науки и клинической практики, определившие развитие европейской медицины в первой половине XIX века.
Несмотря на блестящее начало и появление таких гигантов, как Клод Бернар и Луи Пастер, после 40‑х годов XIX века во Франции начался упадок клинической медицины. Возможно, он был связан с политической реакцией во времена Июльской монархии Луи Филиппа и Второй империи Наполеона III. В централизованной французской системе образования начался застой, который мешал применению творческого подхода и вызывал снижение уровня научных исследований. Историк Эрвин Аккеркнехт отмечает, что к середине XIX века французская медицина “утратила запал” и “загнала себя в тупик”[8].
Из-за утраты французской медициной и медицинским образованием духа новаторства произошел массовый отток иностранных студентов-медиков из Парижа в Вену и другие германоязычные города, где открывались ориентированные на исследования университеты и научные институты нового типа. Этот процесс сопровождался развитием лабораторной медицины. В отличие от парижских, основные больницы в немецкоговорящих странах с середины XVIII века входили в состав университетов. В Вене вся клиническая практика включалась в учебную программу университета и должна была соответствовать его стандартам качества. К середине XIX века Венский университет превратился в крупнейший и известнейший из немецкоязычных, а его медицинский факультет стал, возможно, лучшим в Европе. Лишь Берлин мог с соперничать с Веной.
Первые шаги к научной медицине были предприняты в Вене столетием раньше, когда императрица Мария Терезия провела реорганизацию Венского университета. Императрица и ее сын Иосиф II поощряли развитие медицины, считая медицинское образование и здравоохранение необходимыми условиями благополучия государства. Императрица искала по всей Европе медика, которому можно было доверить руководство новым медицинским факультетом Венского университета, и в 1745 году пригласила на эту должность великого голландского врача Герарда ван Свитена. Он основал первую венскую медицинскую школу. Австрийская медицина стала превращаться из знахарства, основанного на философии гуманистов, идеях Гиппократа и Галена, в практическую дисциплину, основанную на естественнонаучном методе.
В 1783 году Иосиф II приказал построить для медицинского факультета подобающий комплекс зданий, а в 1784 году Андреас Йозеф фон Штифт, преемник ван Свитена, открыл Венскую общую больницу. Небольшие городские лечебницы были закрыты, и все медицинские структуры сосредоточились в одном комплексе, включавшем главное здание, родильный дом, больницу для младенцев, лазарет и психиатрическую лечебницу. Венская общая больница стала крупнейшим и современнейшим медицинским учреждением в Европе. Работавший в Берлине Рудольф фон Вирхов, отец клеточной патологии, называл медицинский факультет Венского университета “Меккой медицины”.
В 1844 году руководство факультетом перешло от Штифта к Карлу фон Рокитанскому (рис. 2–1), который внедрял в биологию и медицину новаторские принципы и подходы. Вдохновляясь идеей Дарвина о том, что людей наряду с другими животными следует изучать как биологических существ, Рокитанский за следующие 30 лет поставил изучение медицины в Венском университете на научную основу, основав вторую венскую школу. Это обеспечивалось методичным поиском связей клинических наблюдений с результатами вскрытий. В Париже практикующий врач был сам себе патологоанатомом. В результате врачи проводили слишком мало вскрытий, чтобы стать подлинными профессионалами в диагностике. Рокитанский же развел клиническую медицину и патологическую анатомию и отдал руководство отделениями профессионалам. Пациентом при жизни занимался сотрудник клинического отделения, а после смерти – патологоанатом; затем оба врача совместно анализировали результаты.
Успеху этого начинания способствовали два фактора. Во-первых, тело каждого пациента, умиравшего в Венской общей больнице, вскрывали под руководством единственного патологоанатома. В 1844 году эту должность занял Рокитанский. Примерно за 30 лет он и его ассистенты провели около 60 тыс. вскрытий[9], накопив богатейшие знания о заболеваниях органов и тканей. Во-вторых, в Венской больнице работал выдающийся клиницист, бывший студент Рокитанского Йозеф Шкода. Его мастерство в области клинической диагностики было сравнимо с мастерством Рокитанского в области диагностики патологоанатомической. Рокитанский и Шкода сотрудничали и выработали отношение к своей работе как к общему делу, что помогло наведению мостов между специальностями.
Рис. 2–1. Карл фон Рокитанский (1804–1878).
Это тесное сотрудничество позволило венской медицинской школе связывать знания о болезнях, получаемые у больничной койки, со знаниями, получаемыми в прозекторской, и использовать методично выявляемые связи для разработки рациональных, объективных методов изучения болезней и их точной диагностики. Все это способствовало выработке новых представлений о соотношении клинических данных с патологоанатомическими.
Рокитанский был последователем итальянского патологоанатома Морганьи, спорившего с Галеном. Морганьи доказывал, что клинические симптомы возникают из-за нарушения работы определенных органов. По мнению Морганьи, чтобы разобраться в болезни, нужно было найти ее источник[10]. Кроме того, Морганьи считал, что результаты вскрытий можно использовать для проверки гипотез, выдвигаемых в ходе клинических обследований. Он внедрил новый подход к медицинской терминологии, предполагающий, что болезнь следует называть по ее биологическому источнику, по возможности – по органу, в котором она возникает. Так получили собственные названия, например, аппендицит, рак легких, сердечная недостаточность и гастрит.
