Опыт и память
Как можно измерить ощущаемую полезность? Что ответить на вопросы типа «Сколько страданий испытала Хелен во время медицинской процедуры?» или «Сколько удовольствия она пол учила, проведя 20 минут на пляже?». Британский экономист Фрэнсис Эджуорт размышлял на эту тему в девятнадцатом столетии и предложил идею «гедониметра», воображаемого прибора, аналогичного измерительным приборам на метеостанциях, который измерял бы уровень удовольствия или боли, испытываемых человеком в данный момент времени.
Ощущаемая полезность меняется, как дневная температура или атмосферное давление, и результаты измерений можно нанести на график зависимости от времени. Тогда на вопрос, сколько страданий во время процедур (или удовольствия на отдыхе) испытывает Хелен, мы ответим – «смотрите на область под кривой». Время играет критическую роль в концепции Эджуорта. Если Хелен проведет на пляже 40 минут вместо обычных 20, а интенсивность удовольствия не изменится, то общая ощущаемая полезность в этом случае удвоится – подобным же образом удвоение числа уколов вдвое ухудшает впечатление от курса процедур. Такова была теория Эджуорта, и теперь мы четко понимаем, в каких условиях эта теория работает.
Графики на рисунке 15, показывающие профили ощущений двух пациентов во время болезненной колоноскопии, взяты из исследования, которое мы с Доном Редельмейером, профессором медицины в Торонтском университете, провели в начале 1990-х годов. Сейчас колоноскопия повсеместно выполняется с применением анестезии и успокаивающих препаратов, но во время проведения наших исследований такое обезболивание не было распространено. Пациентам предлагалось каждые 60 секунд указывать уровень испытываемой боли. На десятибалльной шкале 0 соответствует ощущению «совсем не больно», а 10 – «невыносимая боль». Видно, что ощущения каждого пациента значительно менялись в ходе процедуры, которая длилась 8 минут для пациента А и 24 минуты – для пациента В (последнее значение «совсем не больно» зафиксировано после завершения процедуры). Всего в эксперименте участвовало 154 пациента; самая короткая процедура заняла 4 минуты, самая долгая – 69 минут.
Рис. 15
Зададимся простым вопросом: если оба пациента использовали одну и ту же шкалу боли, кто страдал больше? Ответ очевиден. Все согласятся, что пациенту В пришлось хуже. Пациент В провел как минимум столько же времени на каждом уровне боли, и «область под кривой» явно больше у В, чем у А. Ключевым фактором является, конечно, то, что процедура для В продолжалась значительно дольше. Величины, основанные на сиюминутных отчетах, я буду называть гедониметрической суммой.
После окончания процедуры всем участникам предложили оценить «общий объем боли», испытанной во время процедуры. Предполагалось, что словесная формулировка подтолкнет пациентов к интегрированной оценке полученной боли и представлению гедониметрической суммы. К нашему удивлению, этого не случилось. Статистический анализ позволил сделать два вывода, объясняющих закономерности, которые наблюдались в других экспериментах.
• Правило «пик – конец»: общая ретроспективная оценка четко соответствовала среднему уровню боли, испытываемой в худший момент и в конце исследования.
• Игнорирование длительности: продолжительность процедуры не оказывала заметного влияния на общую оценку боли.
С учетом указанных правил можно рассмотреть профили пациентов А и В. Максимальную боль (8 по 10-балльной шкале) оба пациента оценили одинаково, но последняя оценка перед окончанием процедуры составила 7 у пациента А и 1 – у пациента В. Таким образом, среднее для пикового и конечного ощущения – 7,5 для пациента А и только 4,5 для пациента В. Как и ожидалось, у пациента А сохранились худшие воспоминания, чем у пациента В. Пациенту А не повезло, что процедура завершилась в момент сильной боли, оставив неприятные воспоминания.
Теперь у нас избыток данных: две оценки ощущаемой полезности – гедониметрическая сумма и ретроспективная оценка, которые систематически не совпадают. Гедониметрическая сумма подсчитывается наблюдателем по самоотчету испытуемого в каждый момент. Эти оценки мы называем «взвешенными», потому что при вычислении «области под кривой» каждому моменту приписывается равный вес: две минуты боли на уровне 9 в два раза хуже, чем одна минута страданий той же интенсивности. Однако результаты этого и других экспериментов показывают, что ретроспективный отчет не учитывает длительность и придает двум моментам – пику и концу – большее значение, чем остальным. Так на что же обращать внимание? Что делать врачу? Ответ важен для медицинской практики. Отметим следующее:
• Если наша задача – сгладить воспоминания пациента о страданиях, то снижение пиковой интенсивности боли важнее, чем сокращение продолжительности процедуры. По той же причине предпочтительнее сокращать интенсивность боли постепенно, а не резко – ведь у пациента остаются менее неприятные воспоминания, если в конце процедуры боль относительно невелика.
• Если задача – снизить реально испытываемую пациентом боль, то имеет смысл сократить время процедуры, даже если в результате увеличится пиковая боль и у пациента останутся самые неприятные воспоминания.
Какая задача, по-вашему, важнее? Я не проводил формального опроса, но мне представляется, что подавляющее большинство проголосует за снижение воспоминаний о боли. Мне кажется полезным представить эту дилемму как конфликт интересов двух половин нашего «я» (которые не совпадают с двумя знакомыми нам системами). «Ощущающее я» – то, которое отвечает на вопрос «А сейчас больно?». «Вспоминающее я» – то, которое отвечает на вопрос «Как все было в целом?». Воспоминания – все, что нам остается из жизненного опыта, и поэтому, думая о своей жизни, мы можем принять только точку зрения вспоминающего «я».
Как-то раз после лекции один из слушателей поделился со мной историей, показывающей, как сложно отделить память от ощущений. Он рассказал, как с восторгом слушал симфонию на проигрывателе – и под конец царапина на пластинке издала резкий звук; неудачный финал «испортил все впечатление». На самом деле испорчено было не впечатление, а воспоминание о нем. Ощущающее «я» получило впечатление почти целиком прекрасное, и плохой конец не мог отменить того, что уже произошло. Мой слушатель негативно оценил весь эпизод, потому что он очень плохо завершился, но подобная оценка полностью игнорирует 40 минут музыкального блаженства. Получается, что реальные ощущения ничего не значат?
Смешение ощущений и памяти об ощущениях – очень интересная когнитивная иллюзия; эта замена заставляет нас поверить, что прошлый опыт можно уничтожить. У ощущающего «я» нет права голоса. Вспоминающее «я» часто ошибается, но именно оно ведет подсчет и решает, что мы получ им от жизни; именно оно принимает решения. То, чему мы научились в прошлом, поможет улучшить наши будущие воспоминания, но необязательно – будущие ощущения. Это тирания вспоминающего «я».
Чтобы продемонстрировать роль вспоминающего «я» в принятии решений, мы с коллегами придумали эксперимент с использованием своеобразной формы пыток – теста «холодная рука» (его громоздкое официальное название – «холодовый прессорный тест»). Участников просили на время опустить кисть руки в до ломоты ледяную воду; потом им предлагалось вынуть руку и обернуть теплым полотенцем. Свободной рукой испытуемые с помощью стрелок на клавиатуре постоянно отмечали уровень испытываемых страданий – непосредственные реакции ощущающего «я». Мы выбрали температуру, которая приносила среднюю, но терпимую боль; участник эксперимента, разумеется, мог в любой момент вынуть руку из воды, но никто так не поступил.
Каждый доброволец принял участие в двух сессиях.
Короткая сессия – рука погружается на 60 секунд в воду при температуре 14 градусов Цельсия; это вызывает болевые ощущения, которые, впрочем, не являются невыносимыми. По истечении минуты экспериментатор просит участника вынуть руку из воды и предлагает теплое полотенце.
Длинная сессия длится 90 секунд. Первые 60 секунд проходят точно так же, как и в первой сессии. По истечении минуты экспериментатор, ничего не говоря, открывает клапан, который пускает более теплую воду в сосуд. В следующие 30 секунд температура воды повышается примерно на 1 градус – этого достаточно, чтобы большинство испытуемых отметило снижение интенсивности боли.
Участников предупреждали, что будет проведено три теста «холодная рука». В действительности каждый испытуемый проходил одну короткую и одну длинную сессию (одна – с правой рукой, другая – с левой). Сессии разделяла пауза в семь минут. За тем, через семь минут после второй сессии, участнику предлагали принять решение по поводу третьей. Ему объявляли, что эксперимент будет повторен полностью, причем испытуемый должен сделать самостоятельный выбор: повторно проделать опыт с левой или правой рукой. Разумеется, половина испытуемых соглашалась на проведение короткой сессии с левой рукой, половина – с правой; половина начинала с короткой сессии, половина – с длинной, и так далее. Эксперимент проводился под тщательным контролем.
