Когда болезнь развивается полностью, человек имеет несколько из четырех главных симптомов[36], так или иначе связанных с движением. Эти симптомы иногда называют элементами паркинсонизма[37] из-за их характерности. Они включают акинезию, мышечную ригидность (повышение тонуса мышц), тремор конечностей в состоянии покоя и постуральную неустойчивость (неспособность сохранять равновесие во время ходьбы). Все вместе они приводят к широко известной шаркающей походке. Есть две группы людей с такими симптомами[38]: те, кто страдает настоящей болезнью Паркинсона (таких большинство), и пациенты с атипичной болезнью Паркинсона.
Но главные симптомы являются лишь наиболее известными. Некоторые люди имеют лишь два из них и все равно получают диагноз «болезнь Паркинсона». С точки зрения традиционной неврологии это клинический диагноз, основанный на степени проявления симптомов у пациента, а не на сканировании мозга или анализах крови. Для диагностики болезни Паркинсона есть один анализ мозга, он очень дорогой и редко используется. Он будет обсуждаться дальше в этой главе.
На самом деле у болезни Паркинсона есть так много разных симптомов, как влияющих, так и не влияющих на двигательный аппарат, что нет двух людей с совершенно одинаковой историей болезни. Пациент может десятилетиями находиться в «продромальной фазе» без моторного расстройства (как это было с Пеппером), пока болезнь не развернется в полную силу.
Примерно до начала 2000-х годов врачи уделяли мало внимания продромальным симптомам. Самые первые симптомы у Пеппера, датируемые началом 1960-х годов, были сочетанием моторных и не моторных. Болезнь Паркинсона обычно поражает людей пятидесяти-шестидесятилетнего возраста, но 5 % заболевают до сорока лет, а у Пеппера, как у Майкла Дж. Фокса[39], первые признаки появились вскоре после тридцати.
Пеппер заметил, что когда он пытался бросить мяч, то не мог отпустить его в нужный момент; это был первый признак жесткости, ригидности, и, возможно, первое указание на то, что его мозг плохо справлялся с гладким переходом от одного движения (замах) к другому (разжимание пальцев). У него также появились запоры, что часто является ранним симптомом и остается без внимания, так как запорами страдают и здоровые люди. В 1968 году у него появилась необычная проблема с почерком: он уменьшился в размере и стал трудночитаемым. (Поскольку болезнь Паркинсона замедляет движения, его рука стала меньше двигаться над листом, отсюда и микрография.) К середине 1970-х годов, когда ему было немного больше сорока лет, он не мог пошевелить ногой после того, как некоторое время стоял на месте (застывание) и с трудом передвигался по неровным поверхностям (проблемы с координацией). Потом у него развилась депрессия и трудности с глотанием. Эти симптомы казались не связанными друг с другом, и он по-прежнему был относительно молод, так что даже не думал о ранних признаках болезни Паркинсона. Он считал паркинсонизм расстройством пожилых людей, отчасти потому, что больной человек выглядит гораздо старше и дряхлее, чем здоровый человек в его возрасте.
Его дочь Диана Рэй рассказала мне, что в конце 1970-х годов ее отец «претерпел значительное изменение личности. Мы с семьей были за рубежом в 1977 году, и как-то раз отец очень рассердился из-за мороженого, которое я хотела купить, а он не разрешал. Тогда мне было шестнадцать лет. Потом он стал прыгать как ребенок и кричать на светофор на улице. Тогда я впервые заметила что-то странное в моем отце…
Мы также обратили внимание, как изменилось его лицо. Он всегда был очень оживленным человеком, выступал на сцене, любил петь и танцевать. За обеденным столом мы все заметили, что сейчас его лицо обвисло и стало неподвижным. Совершенно другой вид. На этом этапе он нарисовал автопортрет, который можете увидеть в его доме и почувствовать разницу». Пеппер утратил способность нормально улыбаться, а его лицо становилось все более застывшим и похожим на маску.
К середине 1980-х годов ему было трудно контролировать свои эмоции, движения пальцев и заниматься несколькими умственными задачами одновременно. Он стал неуклюжим и часто ронял бокалы за обедом. В конце 1980-х годов, когда ему было за пятьдесят, у него так сильно дрожали руки, что он не мог попадать по клавишам на клавиатуре. Это было настоящей проблемой, так как его работа включала составление компьютерных программ. Потом его поразил целый ряд симптомов: он обильно потел от малейшего стресса, у него слезились глаза при чтении, он засыпал на работе или за рулем (некоторые больные начинают спать днем и бодрствовать по ночам), ему было трудно подбирать слова, вспоминать имена или сосредоточиться на работе. Он говорил неразборчиво и давился едой; у него начались непроизвольные движения рук днем и ног по ночам. Он с большим трудом одевался поутру и часто терял равновесие, а его тело стало очень жестким.
Однако он по-прежнему не помышлял о двигательном расстройстве. Будучи очень независимым человеком с высоким болевым порогом и не желая обременять других и обращаться к врачу, пока будет в состоянии продолжать работу, он держал многие трудности при себе.
Тем не менее в 1991 году он обратился к семейному врачу, д-ру Кагановичу, из-за «хронической усталости». Он действительно чувствовал себя крайне утомленным. В мае 1992 года он пожаловался на депрессию. В октябре того же года Каганович обратил внимание на его дрожащие руки. Он заподозрил ранние признаки болезни Паркинсона и обратился за консультацией к уважаемому неврологу, которого я буду называть «Доктор А.».
Доктор А. вел подробные записи при каждой встрече с Пеппером и направил одиннадцать таких записей д-ру Кагановичу, который сохранил их наряду с остальными консультативными заметками по делу Пеппера.
Согласно записям, когда доктор А. провел физический осмотр 18 ноября 1992 года, то обнаружил классический физический признак болезни Паркинсона, так называемую зубчатую жесткость. Если передвигать конечность больного паркинсонизмом, она движется как бы рывками. Пеппер также имел характерно неподвижное лицо и ненормальную семенящую походку: частые торопливые шаги, наблюдаемые у пациентов, которые стараются сохранять равновесие. Кроме того, он не помахивал левой рукой при ходьбе. Он также имел позитивный глабеллярный рефлекс. Если постучать здорового взрослого человека по лбу между бровями, человек рефлекторно моргает, но потом перестает моргать. Младенцы, а также большинство пациентов с болезнью Паркинсона и другими нейродегенеративными расстройствами продолжают моргать.
Доктор А. добавил все эти находки к тремору конечностей, изменению личности (Пеппер стал вспыльчивым и чрезмерно эмоциональным), утрате либидо, плохой концентрации и депрессии. Он написал: «Я полностью согласен с вашей оценкой. Пациент демонстрирует ранние признаки болезни Паркинсона, и думаю, лекарственная терапия будет весьма полезна для него». Для начала доктор А. прописал ему синемет (главный препарат для больных паркинсонизмом, который содержит леводопу), а также симметрель[40]. После встречи с пациентом через две недели он написал: «Наблюдается некоторое улучшение». Доктор А. снова встретился с ним месяц спустя, в январе 1993 года, и отметил «значительные успехи». Неврологи часто воспринимают реакцию на L-дофу как значимое свидетельство в пользу болезни Паркинсона. Доктор А. также порекомендовал Пепперу принимать элдеприл. В следующем году, когда Пеппер пожаловался на проблемы с памятью, доктор А. сделал МРТ с целью посмотреть, нет ли у Пеппера другого неврологического заболевания, но никаких других повреждений мозга обнаружено не было.
Катаясь на лыжах в Швейцарии в январе 1994 года, Пеппер обнаружил явное ухудшение моторных навыков, о котором сообщил доктору А. Он перестал принимать синемет в марте 1994 года. В январе 1995 года доктор А. отметил, что Пеппер стал хромать или падать на неровных поверхностях и волочить ноги; это было началом шаркающей походки.
На этом этапе доктор А. эмигрировал из Южной Африки. Третий невролог, которого я буду называть доктором Б., взял его под наблюдение и в своих записях от апреля 1997 года отметил, что обнаружил у Пеппера все физические признаки болезни Паркинсона, установленные доктором А. Он тоже писал о «зубчатой жесткости», «треморе», «слабом размахе», «неподвижном лице» и не заторможенном глабеллярном рефлексе. Речь Пеппера была «монотонной». Доктор Б. написал: «Думаю, его состояние немного ухудшилось… брадикинез (замедленность движений) и ригидность заметно более выражены, чем полгода назад». Он также отметил, что когда Пеппер менял позу, у него падало кровяное давление, «что соответствовало вегетативной невропатии, которая довольно часто ассоциируется с болезнью Паркинсона». (Вегетативная невропатия – это расстройство вегетативной нервной системы, управляющей функционированием разных систем организма.) Таким образом, доктор Б. описал те же физические признаки, что и доктор А. Он продолжил медикаментозное лечение и не изменил диагноз. С разрешения Пеппера я связался с доктором Б. после прибытия в ЮАР, желая ознакомиться с другими документами о его бывшем пациенте, но тот заявил, что у него больше нет медицинской карты Пеппера и он не хочет говорить под запись об этом случае.
