Несколько лет назад мне позвонила женщина, это произошло около 4 часов дня в воскресенье. Она не была моей пациенткой, но её диабетолог отсутствовал в городе, а никакого другого диабетолога просто не было. Она никогда не изучала то, чему я учу своих пациентов – и что описано в этой главе.
Она нашла телефон моего диабетического центра в телефонном справочнике. По её словам, она была дома одна со своим маленьким ребёнком и её непрерывно тошнило с 9 утра. Она спросила, что же ей делать в такой ситуации. Я сказал ей, что она настолько обезвожена, что единственный выход – вызвать скорую, чтобы её как можно скорее отвезли в больницу для внутривенного вливания жидкости. Пока она договаривалась со совей матерью о том, чтобы ты побыла с маленьким сыном, я позвонил в больницу и предупредил, чтобы её ждали. Через 5 часов мне позвонил её лечащий врач. Он направил её в госпиталь, т.к. в приёмном покое больницы ей не смогли помочь. Почему не смогли? Её почки отказали от обезвоживания. К счастью в госпитале был центр диализа, где ей сделали необходимые процедуры и ввели внутривенно жидкость. Если бы в госпитале не было центра диализа, скорее всего, женщина бы умерла. Она провела в госпитале 5 дней.
Очевидно, что обезвоживание – это весьма серьёзная проблема, а совсем не повод бояться, что ваш врач примет вас за ипохондрика, если вы позвоните ему в любое время дня и ночи с одной из проблем, описанных в данной главе. Это что-то, что может на сом деле убить вас, и требует соответствующего серьёзного отношения.
Почему же обезвоживание более опасно для диабетиков, чем для недиабетиков? Из-за того, что оно делает с сахаром крови.
Порочный круг обезвоживания.
Если вас тошнит или у вас диарея, то, скорее всего, вы или отравились или у вас инфекция. Если у вас инфекция, не важно, в ротовой полости, на пальцах или в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), сахар в этом случае будет расти. Таким образом, вы получаете повышенный сахар просто по факту инфекционного заболевания. Если вас тошнит или у вас диарея, то вы теряете жидкость из тех частей тела, где она обычно содержится. Утраченная жидкость компенсируется из самого большого резервуара в нашем теле – из кровеносной системы. Это не значит, что у вас случится кровоизлияние в желудок, нет, ваш ЖКТ полон кровеносных сосудов, через которые всё и происходит.
Ваше тело просто пытается поддержать баланс, так что когда жидкость ушла в одном месте, тело пытается это скомпенсировать, взяв в другом – в кровеносной системе. Но если вода уходит из крови, то сахар-то остаётся, так что в итоге мы приходим ко его повышению. Плюс к этому, сосуды представляют собой гигантскую сеть, простирающуюся по всему телу, но в отличие от сети, сосуды становятся уже от центра тела к его периферии, изнутри тела к его покровам, изнутри органа к его внешней стороне и т.п. В каждый отдельный момент времени большинство крови находится в узких сосудах. Т.к. меньше глюкозы проходит к клеткам сквозь узкие сосуды, концентрация сахара в крови продолжает нарастать. Более того, чем выше сахар, тем больше становится сопротивляемость инсулину. Чем больше сопротивляемость инсулину – тем выше сахар, порочный круг замкнулся.
А чтобы уж совсем испортить картину, скажу, что когда вы мочитесь, то, естественно, теряете жидкость, соответственно, сопротивляемость инсулину ещё более возрастает, и сахар крови становится ещё выше. Ваши клетки становятся перед выбором: или умереть от недостатка глюкозы и инсулина или перерабатывать жир. Естественно, они выбирают последнее. Однако при переработке жира вырабатываются кетоны, что вынуждает вас мочиться больше, чтобы освободиться от кетонов, и это переводит вас на очередной круг обезвоживания.
Вся эта последовательность событий может произойти на протяжении всего нескольких часов, как это случилось с женщиной из приведённого мною примера. Чтобы этого избежать нам следует сыграть в игру под названием предотвращение.
Как же можно предотвратить вызываемое болезнью обезвоживание? Представим, что вы проснулись среди ночи или утром и у вас рвота или диарея. Что же делать? Позвоните врачу обязательно, даже если сейчас два часа ночи. Даже если это произошло от того, что вы что-то съели, и это, скорее всего, лишь досадный эпизод – позвоните врачу.
Мы все болеем время от времени, но если вы соблюдаете нашу диету и план борьбы с диабетом, при этом вы практически здоровы, то вы не должны болеть чаще, чем обычные недиабетики, и скорее всего, реже, чем другие диабетики. У диабетиков, однако, подобные заболевания могут вызвать особые проблемы.
Как вы знаете, болезнь или инфекция может вызвать рост сахара крови, а вводимый инсулин, даже если обычно его не вводите, может сохранить функцию бета-клеток во время болезни, также, как и удержать под контролем сахар крови и тем самым снизить обезвоживание. Одним из самых опасных осложнений болезней для диабетиков, как уже показано выше, является обезвоживание, которое может привести к ситуациям, опасным для жизни, если за него не взяться быстро и эффективно.
Диабет и обезвоживание: опаснейшее сочетание.
Общие причины обезвоживания включают в себя не только диарею и тошноту, лихорадку и потливость, они также включают в себя недостаточное употребление жидкости, особенно во время жары и длительных физических упражнений, а также очень высокий сахар. Вы знаете, что отличительной чертой высокого сахара является сочетание постоянной жажды и частого мочеиспускания. После прочтения данной главы вы уже знаете почему. Тем не менее, я считаю это крайне важным и отмечу ещё раз основные моменты.
Обезвоживание вызывает временное повышение устойчивости к инсулину113.
Во время периодов обезвоживания сахар обычно растёт.
Высокий сахар сам по себе приводит к повышению устойчивости к инсулину и тем самым к дальнейшему повышению сахара.
Повышение сахара из-за обезвоживания накладывается на повышение сахара от вирусной или бактериальной инфекции, вызывающих рвоту или диарею, что приводит к ещё большей устойчивости к инсулину и повышению сахара.
Высокий сахар вызывает дальнейшее обезвоживание, т.к. почки пытаются вывести глюкозу и кетоны с помощью выработки мочи.
Повышенное обезвоживание вызывает высокий сахар, что приводит к дальнейшему обезвоживанию. Круг замыкается.
Есть и хорошие новости: простые действия могут разорвать этот порочный круг повышения сахара и потери жидкости. Задачей этой главы как раз и является дать вам знания, позволяющие избежать тяжких последствий вроде тех, что произошли с женщиной, позвонившей мне воскресным днём, или даже смерти.
Кетоацидоз и гиперосмолярная кома114.
Сочетание высокого сахара крови и обезвоживания может привести к двум весьма серьёзным последствиям. Первое – диабетический кетоацидоз (ДКА). Он происходит тогда, когда у людей практически не вырабатывается свой собственный инсулин (диабетики I типа и диабетики II типа, у которых прекратилась активность практически всех бета-клеток). Очень низкий уровень инсулина в крови в сочетании с устойчивостью к инсулину, вызванной высоким сахаром крови и обезвоживанием, приводит к практически полному прекращению доставки глюкозы в клетки тела. В отсутствие инсулина тело вынуждено перерабатывать жир, чтобы получить энергию для своих клеток. Продуктом переработки жира являются кетоны и кетокислоты. Один из кетонов – ацетон широко известен как главный компонент жидкости для снятия лака для ногтей. Кетоны определяются в моче с помощью специальных тест-полосок. Кетоны также могут быть определены в выдыхаемом воздухе как запах органического растворителя, именно поэтому невыявленных диабетиков часто путают с алкоголиками.
Кетоны и кетонокислоты в больших количествах ядовиты и что более важно, почки будут пытаться вывести их с мочой во всё больших количествах, тем самым увеличивая обезвоживание. Признаками кетоацидоза в тяжёлой форме являются большое количество кетонов в моче, сильная жажда, сухость во рту, тошнота, частое мочеиспускание, затруднённое глубокое дыхание и высокий уровень сахара в крови (обычно выше 19 ммоль/л).
Другое опасное осложнение, возникающее при высоком сахаре и обезвоживании – гиперосмолярная кома, потенциально даже более опасно, оно возникает у людей, чьи бета-клетки всё ещё вырабатывают немного инсулина («гиперосмолярная» означает высокую концентрацию глюкозы и хлорида натрия в крови из-за недостаточности воды в крови, чтобы растворить эти вещества). Обычно подобные ситуации возникают у людей, чьи бета-клетки вырабатывают достаточно инсулина для подавления метаболизма жиров, но недостаточно, чтобы предотвратить очень высокий сахар крови. В результате кетоны могут и не появляться в моче или в выдыхаемом воздухе. Поскольку подобная ситуация чаще возникает у пожилых людей, которые не испытывают сильной жажды при обезвоживании, то и степень обезвоживания у них как правило выше, чем при кетоацидозе. Ранние симптомы гиперосомлоярности включают в себя сонливость и путанность. Сверхвысокие сахара крови (выше 80 ммоль/л) были зафиксированы при гиперосмолярной коме. Недостаток жидкости может стать столь серьёзным из-за того, что и мозг также обезвожен. Потеря сознания и смерть могут возникать как при гиперосмолярной коме, так и при тяжёлом ДКА.
