Панин, руку которого Мальцева раздражённо сбросила со своей коленки, не выдержал:
— Господин Святогорский хочет сказать, что при остром миелобластном лейкозе опасна не столько беременность, сколько роды и послеродовый период!
Семён Ильич никогда не питал такой страсти к педагогике, как Аркадий Петрович. Особенно сейчас. Когда его разрывало от совсем другой страсти.
— Именно для того, чтобы определиться с тактикой ведения родов мы здесь и собрались. Давайте внимательно выслушаем анамнез и результаты клинико-лабораторных исследований. При акушерском и физикальном вы все присутствовали.
Байжанов встал и зачитал пухлую историю болезни. В зале стояла тишина. С такими показателями, как у Костомаровой, в живых оставаться — чудо. Когда Ерлан Даниярович закончил, Аркадий Петрович поблагодарил его и продолжил:
— Все отметили из анамнеза, что кроме беременности на фоне острого миелобластного лейкоза у нашей дамы есть ещё один тягчайший сопутствующий диагноз? Она — свидетель Иеговы. И муж её свидетель Иеговы. Полихимиотерапия сделала своё дело — бластные клетки были подавлены. Но главное в лечение острого миелобластного лейкоза на следующем этапе является что?
Уже привычно выскочила Разова:
— Добиться гематологической ремиссии!
— Или, как вы должны объяснять пациентам, паче чаяния у вас такие приключатся, тьфу-тьфу-тьфу! — поднять клеточные показатели крови с пола. Хотя бы до уровня плинтуса. Иначе — смерть. А роды — это не просто гормональная буря. Это настоящий реальный тайфун для всех органов и систем. И кровь здесь и как орган, и как система — в первых рядах. На передовой. Без нормальных или хотя бы терпимых показателей крови не работают гемостатические системы, не работает система иммунная. И так далее, и так далее. Без трансфузионной терапии, — от которой наша пациентка Костомарова отказывается, — в крови больной острым лейкозом после химиотерапии царят холод, голод и нищета. Вы слушали показатели, любезно зачитанные нам Еб… — Святогорский чуть с размаху не наскочил на прозвище нового заведующего отделением патологии, но вовремя спохватился, так что заминка в долю секунды прошла почти незамеченной. (И в данном случае «почти незамеченной» означает «замеченной абсолютно всеми».) — Ерланом Данияровичем. У нас есть ну полная нейтропения. А значит — высочайший риск инфекций, причём при такой нейтропении как у нашей Костомаровой, самые обыкновенные сапрофитные микроорганизмы становятся агрессивными, вплоть до летального исхода. Фактически у Костомаровой СПИД, в том что касается лейкоцитов. При химиотерапии всегда возникает вторичный иммунодефицит. Что уж говорить о каком-нибудь респираторном вирусе, от которого мы всего лишь посопливим — а она… — Святогорский изобразил крестик.
— Хотя простите. Крест здесь неуместен. Свидетели Иеговы настаивают на том, что Иисуса распяли на бревне. Ну, не суть. Дальше: выраженная тромбоцитопения. И, значит, свёртывающие системы крови не работают. Тут и кровотечение из пореза на пальце может стать фатальным. Что уж говорить о родах. Или, тем более, кесаревом сечении. При той клинической картине, что мы сейчас имеем у нашей пациентки, это стопроцентный синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Крови — громко сказано. Вся та слегка ржавая водица, что течёт у неё сейчас по жилам, — вся и изольётся быстро и свободно прямо в сток родзала или операционной. И, разумеется, мы имеем тяжелейшую эритропению. Органы и ткани Костомаровой не получают должного — и скоро перестанут получать хотя бы достаточный минимум, — кислорода и всю прочую остро необходимую таблицу Менделеева. Резюмирую. На мой взгляд пациентка Костомарова остаётся в живых исключительно древней подкорковой обязанностью: выносить плод, произвести на свет другого человека. Она уже сейчас не жилец, а биоробот с грубым, мощным, всепоглощающим вектором, на который нанизывается всё. Она — терминатор. Весь её инстинкт самосохранения переподчинён, перепрограммирован на инстинкт сохранения плода, как части себя. И уже очень скоро она бросит нам всем своё прощальное «Hasta la vista!». И нам, и своему бейби. Мой прогноз, как заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии: роды — смерть в девяносто девяти запятая девяносто девяти процентов случаев; кесарево — сто процентов материнская смерть.
Святогорский замолчал и эффектно оглядев притихший зал, не менее эффектно обернулся к высокому начальству… Все молчали. Святогорский смотрел на Панина. Родин смотрел на Панина. Мальцева смотрела на Панина. Все знали, о чём идёт речь. Решение должен был принять он, Семён Ильич. Заместитель министра здравоохранения по вопросам материнства и детства. Для того его сюда Татьяна Георгиевна и притащила. Все знали, что делать. Но чтобы защитить себя от всех потенциально возможных и невозможных поползновений — нужен был Панин. Не было бы у Мальцевой Панина — приняла бы решение сама. Но он есть. Пока. Пока?..
Панин нахмурился и укоризненно посмотрел на старого друга:
— Аркадий Петрович, мы все понимаем, что вы говорите об исходах без трансфузионной терапии.
— Разумеется, Семён Ильич.
— Ну так лейте в эту… свидетельницу кровь! Цельную кровь. Эр-массу, тромбо-массу! Накачайте её, как…И аккуратно индуцируйте роды под прикрытием тёплой донорской. И через несколько дней — выписывайте к чертям в онкогематологию!
— Как только мы запишем протокол консилиума — мы немедленно принесём вам его на подпись! — Завершил Аркадий Петрович. — Все свободны!
Молодые и не очень врачи и заведующие, кроме Святогорского, вышли. Родин понуро сидел за столом.
— О чём задумался, детина? — приветливо спросил Святогорский.
— Никакой из меня начмед. Консилиум ты ведёшь. Решения — Семён Ильич принимает.
— Да ты не переживай! — Любезно хлопнул его по плечу Панин. — Если что случится — всех собак на тебя повесим!
Родин схватился за волосы. Он всё ещё сидел, хотя Мальцева и Панин давно встали, а Святогорский и вовсе не садился.
— Серёжа! — Вкрадчиво-иезуитски начал Панин. — Что надо делать, когда у тебя в родильном доме и главный врач и заместитель министра здравоохранения?
Родин немедленно вскочил, уронив стул:
— Прошу вас в кабинет, конечно же! Прошу, прошу! Кофе…
— И чего покрепче! — Весомо присовокупил Аркадий Петрович.
Куда же они все без Святогорского.
* * *
Костомарову вводили в лёгкую нейролептанальгезию, совершенно безвредную для плода — и она крепко-крепко и безмятежно-безмятежно засыпала. И лили в неё цельную кровь, препараты. Она, собственно, и так постоянно болталась в полузабытьи между небом и землёй (точнее — куда как ближе к земле), но после первых порций крови полузабытьё и туманность близкого забвения превратились в относительно нормальный сон. А когда уж стали индуцировать роды — налили и тёплой донорской. Так она себя так хорошо почувствовала, что родила без малейших осложнений. И даже разрывов не было. Чего очень все боялись, потому что разрывы — это кровотечение, ушивание разрывов — это дополнительный тромбопластин по руслу. Куда не кинь — всюду клин, если что. Но ни малейшей ссадины не было.
Новорождённый был не ахти. Несмотря на полные уже тридцать семь недель гестации. Гипотрофик. Кило пятьсот. Но учитывая, что он всю беременность поддерживал мать и пережил полихимиотерапию — держался молодцом. Первые сутки. А потом чуть не помер. Его костный мозг истощился, выбрасывая клетки в кровь вынашивающей женщины. В бою, в долгом бою за свою жизнь, этот другой человек держался молодцом. А как только бой закончился — упал. Так бывает. О донорстве и речи быть не могло. Свидетели Иеговы.
Ельский на свой страх и риск, не ставя в известность никого, сделал младенцу Костомарову обменное переливание крови и пересадку костного мозга. Благо совершенно чужой ему другой человек и Владимир Сергеевич максимально совпали по системам AB0 и HLA. В историю он ничего не записал. Такой люфт был приемлем. Дитя. Если умрёт новорождённый от матери с острым миелобластным лейкозом — никаких выволочек не будет, никто второго слова не скажет. Всё обойдётся внутренней патанатомической конференцией в, что называется, рабочем порядке.
А вот с беременной, роженицей и родильницей Костомаровой так поступить было нельзя. Документацию надо было вести так, чтобы комар носа не подточил в случае «если». Потому что красивой книжицей от свидетелей Иеговы, тоже вклеенной в историю родов, можно было в том самом случае только подтереться. Да и то — нельзя. Глянцевая бумажка, не слишком функциональна. Да и строгая отчётность всех перед всеми. Кровь на станции переливания заказывали? Заказывали. Препараты крови заказывали? Заказывали. Куда девали? Где протокол? А вот протокол. Это вы свою тёплую донорскую, из себя слитую, можете не протоколировать. А то, что взяли со станции — извольте. К вам по бумажкам ушло — у вас соответственно бумажки должны быть. Дата. Номер. Серия. Сам, собственно, протокол со всеми пробами.
