В начале заболевания происходит нарушение самочувствия, умеренно повышается температура тела, обычно не более 38 °C, но иногда в первые 1–2 дня она может быть и выше, появляется умеренная болезненность при глотании, небольшая гиперемия миндалин, и на них отмечаются налеты. Сперва налеты тонкие, но в последующие 1–2 дня начинают выглядеть как пленка с гладкой поверхностью и с четкими контурами, выступающая над поверхностью миндалин. Налеты снимаются с трудом. При тонзил-лярной форме налеты покрывают значительную часть миндалин, при островчатой представляют собой небольшие островки. Немного увеличиваются верхнешейные лимфоузлы.
При катаральной форме налеты отсутствуют. Немного повышена температура тела, признаки интоксикации практически отсутствуют.
Без своевременного введения сыворотки заболевание начинает прогрессировать, площадь налетов увеличивается, локализованная форма может перейти в распространенную, а потом и в токсическую.
При распространенной форме дифтерии зева налеты появляются уже не только на миндалинах, но и за их границами (на дужках, на язычке). Интоксикация проявляется сильнее, чем при локализованных формах, чаще развиваются осложнения.
Токсическая дифтерия зева постепенно развивается из локализованной формы, при несвоевременной диагностике и отсутствии специфического лечения. Переход в токсическую форму ознаменовывается бурным началом: происходит резкий подъем температуры тела до высоких цифр, может быть рвота, часто бывают боли в животе, головная боль, слабость, вялость, иногда – возбуждение. В более редких случаях интоксикация выражена умеренно, самочувствие страдает мало, температура тела небольшая. Болезненность при глотании умеренная. Фибринозные налеты распространяются не только на миндалины, но и на дужки, язычок, могут переходить на мягкое и даже на твердое небо. Довольно часто поражается носоглотка, что проявляется сукровичными выделениями из носа, затруднением носового дыхания. В начальной стадии развивается отечность зева, которая при тяжелых токсических формах затрудняет дыханию – появляется «храпящее дыхание».
Выраженность отека в области увеличенных плотных местных лимфоузлов определяется по сглаженности шейной складки, затем припухлость становится более массивной над ними и постепенно истончающаяся по краям. Отечность чаще носит асимметричный характер (больше с одной стороны, чем с другой).
Для отека подкожной клетчатки характерно отсутствие болезненности и изменений цвета кожи. По распространенности отека выделяют токсическую форму I степени (отек в области лимфатических узлов до первой шейной складки), II степени (отек доходит до ключицы) и III степени (отек заходит за ключицу).
При токсической форме дифтерии зева без своевременного специфического лечения налеты начинают быстро распространяться на твердое небо, на заднюю стенку глотки, в носоглотку. Отек в области шеи также увеличивается. В течение нескольких дней быстро усиливается и больной может умереть. При адекватном лечении большинство детей выздоравливает, но выздоровление происходит медленно. Сначала начинает снижаться температура, затем, в течение 2-3-х дней уменьшаются явления интоксикации, постепенно сходят отеки зева и подкожной клетчатки шеи. Налеты как бы медленно тают, потом отторгаются в виде пластов, под которыми остается эрозированная поверхность. В течение 7–8 дней местный процесс купируется, но потом могут развиться токсические осложнения.
К самым тяжелым формам относятся гипертоксические формы: молниеносная и геморрагическая. При геморрагической форме быстро прогрессирует интоксикация и параллельно увеличиваются местные изменения в зеве и отеки. Отек может в течение нескольких часов распространиться на область ниже ключицы. Обширные налеты становятся бурого цвета за счет пропитывания кровью. В первые дни болезни на коже появляются кровоизлияния, сначала в области инъекций, а затем и в других местах. Часто бывают носовые кровотечения.
Молниеносная форма дифтерии зева характеризуется особенно острым началом и бурным развитием общего токсикоза, который часто опережает развитие местных изменений в зеве. Больной быстро становится адинамичным, у него нарушается сознание, появляется тахикардия, глухость сердечных тонов и резко падает артериальное давление. Быстрое нарастание интоксикации может привести к смерти уже в течение первых суток заболевания. Непосредственной причиной смерти является сердечно-сосудистая недостаточность.
Дифтерия гортани, которая протекает при явлениях стеноза гортани, называется крупом. Если дифтерийные изменения возникают сразу в гортани, то круп первичный. Чаще же процесс носит вторичный характер, т. е. вначале поражается зев или нос, а затем быстро распространяется на гортань. При дифтерии гортани постепенно нарастают основные признаки, в виде грубого лающего кашля, осиплости голоса, афонии. Выделяют три стадии болезни: катаральная, стенотическая и асфиктическая.
В начале катаральной стадии обычно появляется субфебриль-ная температура или единичные подъемы температуры до 38,5 °C, осиплость голоса и грубый лающий кашель. Стенотическая стадия развивается примерно через 1–2 дня. Причиной стеноза является появление плотной фибринозной пленки, спазм мускулатуры гортани и отек слизистой оболочки. Стеноз нарастает постепенно. Выделяют четыре степени. При I степени появляется шумное дыхание во время вдоха. Стеноз II степени характеризуется вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, голос становится глухим и затем совсем пропадает, при вдохе втягиваются межреберия и подключичные ямки. Вначале самочувствие ребенка страдает мало, но постепенно состояние довольно быстро ухудшается и развивается III степень стеноза. При этой степени отмечаются симптомы кислородной недостаточности, бледность, периоральный цианоз, учащение пульса. Ребенок становится беспокойным, обильно потеет, пульс становится неритмичным. При стенозе IV степени развивается гипоксия тканей и особенно коры головного мозга, главное же – в крови накапливается углекислота. Ребенок при этом затихает, сознание угнетается вплоть до комы. Без своевременной адекватной медицинской помощи ребенок умирает.
Круп может быть локализованным (только в гортани) и распространенным – при развитии ларинготрахеита или ларинго-трахеобронхита. Для последнего характерно особенно тяжелое течение. На первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, появляется резкая бледность, цианоз, тахикардия. Дыхание поверхностное, частое, температура тела стойко держится на фебрильных цифрах и эффект от введения сыворотки весьма низок.
Дифтерия носа. Пленчатой дифтерией носа чаще поражаются дети грудного возраста. Начало заболевания такое же, как и при локализованной форме дифтерии зева. Вначале повышается температура до субфебрильных цифр, затем затрудняется носовое дыхание. Из ноздрей отходят жидкие, слизисто-кровянистые выделения. При осмотре слизистой оболочки носовой перегородки или крыльев носа видна плотная фибринозная пленка. Осложнения развиваются очень редко, но при отсутствии правильного лечения процесс распространяется на слизистые оболочки зева, гортани и др.
Формы редкой локализации. Дифтерия глаз бывает двух разновидностей – крупозная и дифтеритическая формы. При крупозной форме фибринозная пленка поверхностно располагается на конъюнктиве. При этом отмечается значительная отечность век, глазные щели сужаются, появляются кровянистые выделения. Общее состояние практически не нарушается, температура тела не повышается.
При дифтеритической форме образуется плотная толстая пленка, которая тесно спаяна с подлежащей тканью. Она характеризуется тяжелым течением, при котором температура повышается до высоких цифр, резко выражен отек век, отличающийся большой плотностью. Кожа век становится гиперемированой, синюшной, на конъюнктиве появляются плотные налеты, которые очень плохо снимаются. Отмечается отек глазных яблок, которые также могут быть покрыты пленкой. Несмотря на адекватное лечение, заболевание часто заканчивается слепотой.
Для дифтерии наружных половых органов характерно появление на слизистых оболочках половых губ и влагалища желтовато-серых фибринозных налетов. Умеренно гиперемирована и отечна слизистая оболочка. Налеты при этой разновидности дифтерии более рыхлые и имеют грязноватый цвет. У не леченных своевременно больных, налеты распространяются, отекает подкожная клетчатка промежности, а впоследствии и паховых областей. Появляются признаки общей токсемии с осложнениями, которые вызываются дифтерийным токсином. Как при дифтерии зева, токсические формы дифтерии половых органов, имеют три степени тяжести и могут развиваться те же осложнения.
