Менингококцемия. Начинало острое. Развитие менингита необязательно, отсутствие явлений менингита является плохим прогностическим признаком. Одним из важнейших характерных признаков является появление сыпи. Первые элементы сыпи проявляются в ближайшие 6-15 ч от начала болезни. Сыпь вначале может носить розеолезный характер, но потом становится геморрагической. Геморрагические элементы имеют разную величину – от мелкоточечных до распространенных кровоизлияний. Большие элементы имеют неправильную, часто звездчатую форму, они плотные на ощупь. Вследствие того, что высыпание продолжается несколько дней, то элементы имеют разную окраску. Чаще всего сыпь располагается в области ягодиц, на нижних конечностях, реже – на верхних конечностях и еще реже на груди, животе и лице. Небольшие сыпные элементы исчезают и не оставляют следа. В области более крупных кровоизлияний практически всегда появляются некрозы. Омертвевшие ткани впоследствии отторгаются и остаются рубцы.
При менингококцемии температура, в первые 1–2 дня, держится на высоких цифрах, затем она начинает периодически снижаться, но может быть высокой постоянно. В некоторых случаях температура может быть субфебрильной и даже нормальной. Из других симптомов менингококцемии, можно отметить наличие тахикардии, снижения артериального давления, развитие одышки и повышенную жажду.
Молниеносная форма менингококцемии отличается выраженным преобладанием интоксикации, вплоть до развития инфекци-онно-токсического шока, в результате чего смерть может наступить через 18–20 ч от начала заболевания. Непосредственной причиной смерти, в данном случае, служит развитие острой над-почечниковой недостаточности, которая является следствием массивного кровоизлияния в ткани надпочечников и некротического расплавления их тканей под действием токсина (синдром Уотер-хауза-Фридериксена).
Начало молниеносной формы менингококцемии внезапное. На фоне полного здоровья вначале появляется резкий озноб и температура повышается до высоких цифр. За небольшой промежуток времени (несколько часов) на кожных покровах появляются геморрагические элементы разной величины – от мелких пете-хий до огромных кровоизлияний, которые местами походят на трупные пятна. Состояние больных резко ухудшается, пульс учащается, становится нитевидным, наблюдается одышка, рвота. Артериальное давление быстро падает, больные впадают в коматозное состояние и умирают. Если благодаря интенсивной терапии больному удается выжить, то в области обширных кровоизлияний, которые произошли в результате тромбирования крупных сосудов, развивается сухая гангрена. Гангрене обычно подвержены периферические участки тела – уши, кончик носа и даже фаланги пальцев рук и ног. При быстром прогрессировании гангрены, также может наступить смерть.
Менингококковый менингит и менингококцемия без этио-тропной терапии могут длиться до 3–4 нед, в некоторых случаях даже до 2–3 мес. Течение обычно волнообразное, с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния. При своевременном назначении этиотропной терапии опасность для жизни могут представлять только молниеносные формы, когда смерть может наступить в течение первых же суток.
При адекватном лечении через 6-12 ч в состоянии больного отмечается выраженная положительная динамика, а через 1–2 дня становится удовлетворительным, в эти же сроки происходит нормализация температуры. Менингеальные симптомы сохраняются в течение недели. Если имела место менингококцемия без менингита, то выздоровление происходит быстрее. Могут наблюдаться остаточные изменения в виде церебрастении, парезов, параличей, которые в большинстве случаев постепенно полностью исчезают.
Лечение. Главной задачей терапии менингококковой инфекции является уничтожение возбудителя и санация очага воспаления. Лечение тяжелых форм заболевания предусматривает проведение дезинтоксикации и восстановление нормальной работы жизненно важных органов. В особенно тяжелых случаях, при выраженных нарушениях проводится неотложная терапия и даже реанимационные мероприятия.
Для ликвидации возбудителя используют антибактериальные этиотропные средства.
Наиболее эффективными в отношении менингококка являются препараты из группы пенициллинов, из которых чаще используются пенициллин, ампициллин и оксамп.
Принципы этиотропной терапии.
1. Лечение антибиотиком должно быть начато как можно раньше.
2. Препарат должен вводиться внутримышечно или внутривенно в больших дозах для создания необходимой концентрации не только в крови, но и в спинномозговой жидкости и в мозговых оболочках.
3. Курс лечения должен быть достаточно продолжительным с введением до конца лечения антибиотика в больших дозах. Препараты пенициллина назначаются всем больным даже при подозрении на менингит.
Рассчитанная доза делится на 6 частей и вводится внутримышечно или внутривенно через 4 ч, в более тяжелых случаях вводят каждые 3 ч. Эндолюмбальное введение антибиотиков используют в исключительных случаях, так как оно может приводить к тяжелым осложнениям. Продолжительность лечения препаратами пенициллина зависит от клиники заболевания, сроков нормализации температуры и санации спинномозговой жидкости. В большинстве случаев продолжительность курса составляет 6–8 дней.
При недостаточном эффекте от лечения пенициллинами, назначаются препараты широкого спектра действия из группы цефа-лоспоринов в дозировке превышающей терапевтическую в 1,5–2 раза.
Отрицательной стороной применения пенициллинов в больших дозах является возможность массивного разрушения возбудителя, в результате чего в кровь попадает большое количество эндотоксина, что ведет к усилению интоксикации в начале лечения. Поэтому больным с явлениями шока при менингококкцемии в первые часы вводят левомицетин, который обладает бактерио-статическим действием. При стабилизации артериального давления и при отсутствии подсыпаний левомицетин заменяют на пеницил-лины. Параллельно с этиотропной терапией необходимо проведение дезинтоксикации.
Для борьбы с токсикозом вводятся жидкости, что особенно важно при лечении детей грудного возраста. Жидкость может вводиться как в виде питья, так и в виде внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, гемодеза, реам-берина, реополиглюкина и др. Жидкость вводится и при менингитах, даже при явлениях отека мозга, так как является следствием токсикоза. Для уменьшения отека мозга проводится дегидратацию: внутривенно вводится сульфат магния на глюкозе, диуретики (маннит, манитол, лазикс и др.).
При молниеносной форме менингококцемии кроме проведения инфузионной терапии, направленной на стабилизацию сердечнососудистой системы, в больших дозах внутривенно вводятся гормоны – преднизолон, дексаметазон. Кроме того, используются большие дозы аскорбиновой кислоты, кокарбоксилаза, кордиамин, строфантин. Для борьбы с окислением крови вводится раствора бикарбоната натрия.
Больному должен обеспечиваться полноценный уход, а при тяжелых формах болезни назначается индивидуальный пост для индивидуального ухода. Каких либо особых ограничений в диете нет, рацион подбирается соответственно возрасту, вкусу. Если нарушается глотание, то пищу вводят через зонд.
Профилактика. Основной задачей профилактики менингокок-ковой инфекции является изоляция и санация источников.
Больные менингококцемией и менингитом подлежат обязательной госпитализации, в очаге инфекции производится дезинфекция. Выписывают реконвалесцентов только после отрицательного результата двукратного бактериологического обследования. Выздоровевшие дети могут допускаться в детские учреждения не раньше, чем через 10 дней после выписки из больницы.
Всем детям и взрослым, которые имели контакт с больным, проводят бактериологическое обследование слизи носоглотки.
Бактерионосителям назначают лечение антибиотиками такое же, как и больным назофарингитом.
При множественных случаях заболевания, скученности, в дошкольных детских учреждениях контактным вводится однократно плацентарный у-глобулин.
Если у больного выделен менингококк группы А, то всем контактным детям старше года, подросткам и взрослым в очагах инфекции однократно вводится полисахаридная вакцина менинго-кокковой группы А.
В очаге инфекции производится влажная уборка помещения дезинфицирующими растворами, проветривание, проводят ультрафиолетовое облучение, кипятят посуду.
Реабилитация. При наличии оставшихся поверхностных геморрагических элементов необходимо обтирать кожные складки 0,1 %-ным раствором марганцовки, смазывать жирными кремами, растительным маслом. В случае назначения длительного постельного режима, нужно чаще менять положение тела ребенка в постели, производить легкий массаж грудной клетки. Назначаются такие физиопроцедуры, как УВЧ, ЭВТ, амплипульстерапия.
