2. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, т. е. заболеваниями сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови, анемией и др.
3. Пациентки с осложненным течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом, инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода, предлежанием плаценты.
III степень (тяжелая).
1. Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2–3 ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.
2. Пациентки с тяжелым течением осложнений: тяжелым гесто-зом, отслойкой плаценты, шоком в родах (болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплодными водами.
Разнообразие типов акушерских стационаров в нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.
В зависимости от степени риска предстоящих родов выделяют акушерские стационары 3-х уровней.
Iуровень. Родильное отделение участковой больницы, сельский роддом.
IIуровень. Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.
IIIуровень. Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы, специализированный родильный дом, перинатальный центр.
В последнее время во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому – это явление социально-экономическое, а не медицинское.
В одних случаях это происходит из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара или по религиозным мотивам.
В других случаях – при экономической возможности оплаты медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным, это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.
Так, в Нидерландах более 30 % беременных рожают дома с хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на дому.
В Российской Федерации подобный опыт лишь накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.
Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям присутствуют другие специалисты).
Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
Современное акушерство – хирургическая специальность. В нашей стране 11–15 % родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во всем мире, имеется тенденция к увеличению его частоты.
Операции производятся не по желанию женщины, так как это небезопасно, а только по медицинским показаниям – абсолютным или относительным, как со стороны матери, так и со стороны плода.
Если же предстоят роды через естественные родовые пути, нужно ли их «вести»? На этот вопрос можно ответить только утвердительно, так как каждые роды таят в себе потенциальную угрозу и для женщины, и для ребенка и требуют предупреждения осложнений. Кроме того, нормальные роды в любой момент могут принять патологический характер.
Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов. Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное – здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.
В течение родового акта выделяют III периода.
I – период раскрытия шейки матки. Характеризуется появлением сильных, регулярных и продолжительных схваток, повторяющихся каждые 10–15 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются. Начинается с появления регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Во время каждой схватки увеличивается внутриматочное давление, под влиянием которого околоплодные воды устремляются вниз, в сторону внутреннего зева, а благодаря давлению плода во время схваток эта часть шейки матки еще больше истончается и растягивается. В процессе сократительной функции матки постепенно происходит раскрытие внутреннего зева, а затем сглаживание шейки и раскрытие наружного зева. Это самый продолжительный период. У первородящих он длится в среднем 10–11 ч, у повторнородящих – 6–7 ч. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у нерожавших и повторнородящих протекает различно. У нерожавших женщин к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем протяжении. Процесс раскрытия происходит сверху. Сначала раскрывается в стороны внутренний зев, а шейка несколько укорачивается. После расправления шеечного канала шейка окончательно сглаживается, и только затем начинает растягиваться наружный зев. Прежде чем он окончательно раскроется, его края истончаются. Благодаря схваткам маточный зев раскрывается на 10–12 см и определяется при влагалищном исследовании в виде тонкой каймы. У повторнородящих на протяжении всего периода раскрытия процессы сглаживания и раскрытия происходят одновременно. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева раскрываются плодные оболочки и изливаются светлые наружные воды в количестве 100–200 мл. Если плодный пузырь вскрывается до полного раскрытия маточного зева, то принято говорить о раннем излитии околоплодных вод. Плодный пузырь может разорваться и до начала родовой деятельности, в таком случае излитие вод называется преждевременным.
II – период изгнания плода. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Схватки после излития вод обычно на некоторое время ослабевают. После их скорого возобновления к ним присоединяются ритмичные сокращения брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна (потуги). Потуги, следуя одна за другой, увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается предлежащей частью к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Потуги повторяются уже через 5-4-3 мин и даже чаще. Постепенно поступательное движение головки становится заметным на глаз. Промежность начинает вытягиваться. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели рождаются вначале предлежащая часть, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанные с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Продолжительность периода изгнания у нерожавших составляет 1–2 ч, у повторнородящих – от 10 мин до 1 ч.
III – последовый: период от рождения плода до рождения последа. Отслойка плаценты и оболочек от маточной стенки и рождение последа занимает от 5 до 30 мин.
Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения и выполнения ряда рекомендаций.
О рациональном положении в родах
В I периоде родов при целом плодном пузыре, головке плода, фиксированной к входу в таз, и отсутствии противопоказаний, наиболее оправданным является активное поведение роженицы.
Это уменьшает болезненность схваток, при этом меньше требуется анальгетиков (обезболивающих препаратов), реже прибегают к родостимуляции и реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода. Роженице следует стоять, сидеть, немного ходить. Хороший эффект в I периоде родов оказывает пребывание в теплом душе или купание в теплом бассейне.
Лежать рекомендуется на боку для предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения продвижения головки по родовому каналу советуется положение на боку одноименной позиции плода. При быстрых и стремительных родах – на боку противоположной позиции.
II период родов в нашей стране издавна проводится на специальной (рахмановской) кровати: роженица лежит на спине, головной конец приподнят; ноги, согнутые в тазобедренном и коленном суставах, разведены в стороны и упираются в специальные крепления; руки осуществляют тягу на себя. Этот способ выгодный и удобный в первую очередь для акушера (удобно проводить влагалищное исследование, выслушивать сердцебиение плода, принимать ребенка). Однако это положение не самое выгодное для сократительной деятельности матки (схватки ослабевают), для плода (снижается маточно-плацентарный кровоток) и для самой женщины (сдавление нижней полой вены). Поэтому сегодня шире используются альтернативные положения.
В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают на корточках или вертикально. «Вертикальные роды», в положении роженицы стоя или на коленях, имеют ряд преимуществ: роженица ощущает меньше дискомфорта, ей легче тужиться; уменьшается боль, меньше родовой инфекции, II период становится короче, реже отмечается задержка плаценты, возрастает объем крови у плода. Успех метода объясняют увеличением межспиналь-ного диаметра и прямого диаметра выхода из таза.
