развитии.
А чаще всего врачи просто говорят обеспокоенным родителям: да он у вас просто такой вот особенный! Очень политкорректное словечко. Не инвалид. Не отсталый. А особенный. Как будто о цвете волос речь идет!.. Но он был бы особенным, если бы нормально развивался, а потом вдруг начал симфонии писать, в отличие от других детей. Вот такие особенности я понимаю. Но этот не только симфонии не пишет, но и нормально не развивается. Отстает в развитии. Причем умственная отсталость может проявляться по-разному. Скажем, тот факт, что их ребенок учится на тройки, мало кем из родителей воспринимается именно как медицинская проблема. А ведь это тоже форма умственной отсталости. Нормальный ребенок отставать от своих сверстников, которые учатся на четверки и пятерки, не должен, да и с чего бы? Но ему чего-то не хватает для полноценной работы мозга. Где-то краник перекрыт.
К сожалению, на все вышеперечисленные симптомы обычные поликлинические педиатры и микропедиатры не обращают внимания. Они их просто не видят. Хрипло плачет? Иногда поперхивается, когда сосет молоко?.. Да вы смеетесь, что ли, над уставшим врачом?! Доктор просто пожмет плечами, если про такое услышит от родителей, да те и сами подобного не заметят. А это значит, что современные врачи элементарно не владеют топической диагностикой. И виной тому – научно-технический прогресс. Это требует пояснения…
Топическая диагностика – это постановка диагноза по вторичным признакам, основанная на знании анатомии. Например: ага! хриплый плач! непорядок! хм, а что у нас двигает голосовые связки? какое ядро в мозгу отвечает за это, и какие пучки нервов поражены? откуда и куда они тянутся?.. То есть врач должен сразу, как Шерлок Холмс, по вторичным признакам воссоздавать у себя в мозгу всю мысленную анатомическую картинку, в которой естественным образом отражен диагноз. И как в случае с Шерлоком Холмсом, который поражал доктора Ватсона, доктор Ватсон должен поражать несведущих обывателей до глубины души:
– Ах, какой врач! Чистый колдун, наскрозь видит!
Помню из детства, в советском журнале «Наука и жизнь» описывался случай со знаменитым врачом прошлого века (фамилия напрочь вылетела из головы за давностью лет). Его знакомые упросили принять на дому девочку-подростка, которую приведет мать. Доктор выделил время, специально ждал, а мать с дочерью сильно опоздали, чем врача чрезвычайно разозлили. Вместо осмотра он сильно накричал на них, потому что оторвал ради этой пары время от других пациентов. В результате расстроенные мать с дочерью, плача от неудачи, пошли по лестнице вниз, несолоно хлебавши, а разгневанный доктор, перегнувшись через перила и еще не остыв от гнева, вдогонку прокричал:
– А у вашей дочери опущение почек!..
И докричал вдогонку, что девочке нужно делать, чтобы избавиться от проблемы.
Вот это я понимаю, высший пилотаж. Есть сейчас такие врачи? Есть немного. Почему немного? Потому что наблюдательность и опыт, то есть то самое клиническое мышление, об утрате коего я горюю в каждой своей книге, заменили врачам анализы, МРТ, КТ. Зачем «глаз отращивать», по выражению Маяковского, если есть техника?
Кстати, о глазах…
Допустим, у ребенка косоглазие. Глаз уводит вправо. Значит, поражен отводящий нерв. А если расходящееся косоглазие, значит, поражен другой нерв – глазодвигательный. Это черепные нервы. Их двенадцать пар, все в стволе головного мозга. Значит, смотрим туда… Так рассуждал бы добрый врач в пенсне из девятнадцатого века. А сейчас без рассуждений направят на МРТ. Да, МРТ покажет внутреннее кровоизлияние, считай, инсульт. Но что такое МРТ в случае маленького ребенка? Это наркоз, чтобы он не дергался и не шевелился, поскольку там нужна полная неподвижность. А наркоз, мягко говоря, не полезен для малыша.
Ну, косоглазие трудно не заметить. А на что еще может обратить внимание родитель? Например, при пеленании не так уж сложно увидеть особенности позы младенца. Он практически распластан по столику, вялые ручки и ножки? Или же, напротив, наблюдается тугоподвижность конечностей? И то, и другое – тревожные признаки. Как и гнусавый плач.
Далее. Чем больше типичная для большинства новорожденных родовая опухоль (кефалогематома) на голове, тем труднее прошли роды, а это практически верный признак родовой травмы.
Если голова сильно вытянута вверх или немного вбок, значит, тоже была родовая травма.
Очень показателен симптом короткой шеи, который сразу бросается в глаза. Головка ребенка будто лежит прямо на плечах. Соответственно, шея мокнет и преет в складках. С годами этот симптом постепенно убывает, но он также является безошибочным индикатором родовой травмы – шея спазмирована защитным сократительным рефлексом мышц после того, как ее перерастянули при родах… А теперь скажите, какой микропедиатр короткую шею определит как симптом неврологического поражения ствола головного мозга? Скажет просто: лучше ухаживайте за ребенком, тальком присыпайте, чтобы не мокли складки, он просто у вас такой родился, без шеи, потом, глядишь, отрастет. Особенный…
Для тех врачей, которые читают эту книгу, но еще не осознают масштабов проблемы, презентую одну только цифру – у 37 % новорожденных при исследовании наблюдались геморрагии (кровоизлияния) на глазном дне при офтальмоскопии. Причем у четверти из них эти изменения были очень грубыми: «границы соска зрительного нерва стушеваны, отек диска не вызывает сомнения». И эти изменения четко коррелируют с неврологическими изменениями – чем грубее неврологические признаки родовой травмы, тем выраженнее кровоизлияния на глазном дне. Прекрасный диагностический признак! Но он никем не используется.
Ну, и раз уж мы с вами вновь упомянули глаза, скажем о таком известном признаке, как симптом заходящего солнца. Это когда глаз напоминает закатное солнце, заваливающееся за горизонт. Если над кружком радужной оболочки наблюдается пространство белка, не закрытое веком, значит, мы имеем данный симптом, который также может являться свидетельством родовой травмы, особенно если глаза при этом чуть вылупленные, что говорит о застое крови в голове и избыточном давлении.
Симптом Грефе. Глазки напоминают заходящее солнце.
Самое плохое, что родители могут заметить с глазами своего младенца, – плавающие движения глазных яблок. Это всегда и без исключений – симптом тяжелого поражения жизненно важных структур ствола головного мозга.
То же самое можно сказать и о нистагме. Нистагм – беспорядочное дрожание глазного яблока высокой частоты. Когда показываешь младенцу палец и отводишь его в сторону, младенец автоматически провожает палец глазами. И если при отведении зрачка в сторону глаз начинает дергаться, это и есть нистагм. Таким нехитрым способом у взрослых определяют сотрясение мозга – невролог отводит в сторону свой молоточек, велев сопровождать его движением глаз, и если глаза начинают дергаться, это является признаком травматического поражения мозжечка. Что неудивительно, когда человек, например, затылком грохнулся и
